I- CONSTATS
Selon la dernière estimation réalisée par l’UNICEF en février 2006, environ 130 millions de femmes dans le monde auraient subi des Mutilations Sexuelles Féminines, dont 500 000 en Europe. Selon l’OMS, 5% des femmes et fillettes excisées, soit entre 5 et 7 millions d’entre elles, vivent dans les pays du Nord où elles ont immigré : pays d’Europe comme l’Allemagne, la Belgique, la France, la Grande-Bretagne, la Suède, la Suisse, mais aussi le Canada, les États-Unis et l’Australie.

En France, 60 000 femmes et fillettes sont excisées ou menacées de l’être. Le Nord-Pas-de-Calais est l’une des 9 régions les plus touchées. On y estime à plus de 3000 le nombre de femmes et fillettes excisées ou menacées de l’être, la plupart résidant dans la métropole lilloise.
Une étude de prévalence des MSF en France, « Excision et Handicap », financée par la Direction Générale de la Santé, l’Institut National d’Etudes Démographiques, et l’Agence Nationale de la Recherche, est conduite par le Centre de Recherche de l’Institut de Démographie de l’Université Paris 1 (CRIDUP) et l’INED depuis 2007. Cette recherche épidémiologique a pour but d’évaluer la population concernée par les mutilations en France, qui pourrait relever d’une prise en charge psycho-médico-chirurgicale. Or, les résultats intermédiaires de cette étude révèlent que la prévalence des MSF dans la métropole lilloise est supérieure aux chiffres avancés en 2006.

De décembre 2006 à mars 2007, sous l’égide du ministère de la Santé, les associations GSF (Gynécologie Sans Frontières), GAMS (Groupe femmes pour l’Abolition des Mutilations Sexuelles Féminines) et les DRASS des 9 régions les plus concernées, ont organisé des colloques régionaux d’information sur les MSF pour les professionnels de santé et les acteurs sociaux.

La finalité de ces colloques régionaux était double :
• - Lutter contre les Mutilations Sexuelles Féminines par le renforcement des actions de formation, d’information et de prévention chez les professionnels et associations au contact de ces victimes (santé, justice, éducation, travailleurs sociaux…);
• - Mettre en place la prise en charge médico-psycho-sociale régionale des femmes et fillettes mutilées ou susceptibles de le devenir, à initier par les professionnels de la région à l’issue du colloque.

Pour la région Nord Pas-de-Calais, il n’existe aucune structure de prise en charge médico-psycho-sociale.
Les patientes doivent s’adresser à Paris (Hôpital Rothschild, CH de Montreuil sous Bois, CH de Poissy – Saint-Germain-en-Laye) ou à Nantes (CHU de Nantes).
Les Associations GAMS (Groupement femmes pour l’Abolition des Mutilations Sexuelles) et CAMS (Commission pour l’Abolition des Mutilations Sexuelles), dont l’objet est la lutte contre les MSF, n’ont pas d’antenne régionale. Seule l’association RIFEN, dont la présidente est membre du GAMS, peut être recours, au niveau associatif, pour une femme mutilée souhaitant une aide.
Le colloque régional du Nord Pas-de-Calais s’est tenu à Lille, le 11 décembre 2006, à la Faculté Libre de Médecine.
Depuis, plusieurs femmes mutilées de la métropole lilloise ayant eu connaissance du colloque, consultent en gynécologie au GHICL, le Dr Matis ayant été « identifié » comme étant impliqué sur ce problème. Les demandes peuvent être celle de la réparation chirurgicale, mais aussi celle du traitement de leurs douleurs, ou encore une écoute spécifique à leur vécu de mutilée.

II- OBJECTIFS du CRMSF
Face à la fréquence des demandes, et compte tenu de la prévalence des MSF dans la région, ainsi que de la volonté nationale de lutter contre les MSF, il paraît urgent de créer un pôle de compétences de prise en charge, en prenant comme modèle les structures déjà en place en France.
L’unité MSF du NPdC serait animée par un binôme Gynécologue – Psychologue s’occupant des 2 missions : soins et prévention.

1/ Apporter une offre de soins pour les victimes, en accompagnant ces femmes vers le recouvrement de leur intégrité féminine sur les plans psychologique, physique et identitaire.

Le binôme Gynécologue-Psychologue est le pivot central autour duquel s’articulent les autres intervenants : Sexologues, Ethno-sociologues, Assistantes sociales, Sages Femmes, Algo-thérapeutes, Anesthésistes.
Gynécologue : Psychologue : Autres Intervenants :
2/ Organiser la prévention des MSF par l’information et la formation des professionnels et associations en contact avec des femmes mutilées et/ou des fillettes susceptibles de le devenir.
Le binôme Gynécologue - Psychologue organise le plan de sensibilisation qui est double : Les formats de communication doivent être multiples compte tenu de la diversité et de la densité de la population à informer/sensibiliser : Cette action sera orchestrée par le binôme Gynécologue – Psychologue et le comité de pilotage du plan de sensibilisation, en étroite collaboration avec les milieux associatifs et les institutions territoriales. (cf. Annexes).

Introduction

Aujourd’hui encore de nombreux professionnels de santé n’ont pas conscience de la prégnance de la problématique des violences faites aux femmes : les violences conjugales et les mutilations sexuelles féminines sont des questions trop souvent méconnues. En effet, les soignants se sentent trop peu concernés, alors qu’ils sont particulièrement impliqués dans la promotion de la santé des femmes du fait même de leur spécialité. Ce n’est que depuis janvier 2007 que les mutilations sexuelles féminines font l’objet d’un enseignement obligatoire au sein des facultés de Médecine, des Instituts de Formation en Soins Infirmiers, et des écoles de puéricultrices et de sages-femmes. Par contre, aucun enseignement n’est dispensé sur les violences conjugales. Seules 2 facultés de Médecine sur 40 ont pris l’initiative d’y consacrer quelques heures de cours.

Quels sont les objectifs de l’action ?

L’objectif de ce projet est d’améliorer les connaissances des professionnels en matière de violences faites aux femmes (mutilations sexuelles féminines et violences conjugales), afin que le repérage et la prise en charge de celles-ci soient réalisés à un stade précoce, c’est-à-dire avant d’avoir des conséquences irréversibles sur la famille ou le couple, tels que des troubles post-traumatiques chez la femme ou les enfants, des troubles de la relation parents-enfants et des risques importants de répétition des conduites violentes chez les enfants. Notre projet consiste à former l’ensemble des gynécologues-obstétriciens et des sages-femmes des maternités publiques et privées de la région Nord – Pas-de-Calais et d’évaluer cette formation, en les impliquant dans une enquête de prévalence sur les deux thèmes. Le but de ce projet est de générer une véritable prise de conscience de l’importance de ces problématiques chez les professionnels de la santé des femmes, et de leur fournir des outils leur permettant d’orienter ces femmes vers les professionnels des structures institutionnelles, juridiques, associatives, sanitaires et sociales ou de proposer un accompagnement voire une prise en charge appropriée. Parallèlement à ce projet, une campagne de sensibilisation sera menée auprès des professionnels du Nord-Pas-de-Calais pouvant être en contact avec des femmes victimes de violences ou susceptibles de l’être. Cette campagne s’adresse aux professionnels de la Santé de l’Action Sociale, de la Justice, de l’Education, et aux associations, etc.

Quel en est le contenu ?

Ce projet a pour objet la mise en œuvre d’une action régionale couplant formation et enquêtes de prévalence sur les deux thèmes suivants : mutilations sexuelles féminines et violences conjugales. Seules deux régions ont mené ce type d’évaluation : la région des Pays de la Loire avec une étude semblable, achevée en mai 2009, qui nous sert de modèle, et la région PACA, avec un projet limité aux mutilations sexuelles féminines, achevé en avril 2009.
1 Formation
Organisation de sessions de formation des gynécologues, obstétriciens et sages-femmes exerçant dans les 36 maternités publiques et privées du Nord-Pas-de-Calais : 24 dans le Nord, et 12 dans le Pas-de-Calais réparties en 4 réseaux de périnatalité (Métropole = 10 maternités, Littoral = 7, Hainaut = 10, Artois = 9).

Notre objectif est de former les professionnels concernés sur les deux thèmes suivants :
- I - Mutilations sexuelles féminines
1. Typologie des mutilations sexuelles féminines
2. Données socio-culturelles
3. Conséquences médicales
4. Conséquences juridiques
5. Comment en parler avec les victimes et que leur proposer ?
6. Prise en charge pluridisciplinaire
7. Prévention

- II - Violences conjugales
1. De quoi s’agit-il ?
- Description de la spirale de la violence - Quelles femmes ? Quels hommes ? - Les conséquences sur les enfants - Les obligations juridiques
2. Le dépistage
- Comment aborder la question ? - Rôle des professionnels de santé - Le certificat médical, l’ITT
3. La prise en charge pluridisciplinaire
- La composante médico-psychologique - La composante sociale - La composante judiciaire

Modalités : Réalisation d’un module de formation d’une demi-journée sur les deux thèmes précédemment décrits, et remise de documents résumant la session. La formation sera assurée par des médecins, psychologues, et sages-femmes formés par le CRMSF. Compte tenu de l’implantation géographique des 36 maternités concernées, nous estimons que cette formation nécessite 36 sessions pour couvrir le Nord-Pas-de-Calais. Les sages-femmes et gynécologues-obstétriciens exerçant en libéral seront conviés à la session de la maternité la plus proche de leur lieu d’exercice.

Rôle du binôme médecin-psychologue référent :
- Conception du module de formation, ainsi que des documents remis à cette occasion
- Organisation des contacts avec les différentes maternités, et organisation des formations
- Coordination des interventions

2 Enquêtes de prévalence
Les populations concernées par les mutilations sexuelles féminines et les violences conjugales ne sont pas superposables. Il est très important de veiller à ne pas les stigmatiser.
Les enquêtes de prévalence sur ces deux phénomènes permettront d’avoir un aperçu plus net de la situation dans le Nord – Pas-de-Calais, et de pouvoir en établir une cartographie afin de prouver leur réalité. Par ailleurs, celles-ci permettront une confrontation de leurs résultats à ceux d’études statistiques nationales.
Le binôme référent sera tiendra à la disposition des professionnels de santé pour les aider dans le recueil des données. Il sera ainsi joignable en permanence par téléphone, ou lors de visites au sein des maternités.

2.1 Enquête « Mutilations sexuelles féminines » :
Les chiffres officiels concernant les mutilations sexuelles féminines dans le monde sont les suivants :
- En 2005, il y avait 130 millions de femmes et fillettes mutilées sexuellement dans le monde.
- Aujourd’hui, plus de 220.000 femmes et fillettes mutilées ou menacées de l’être vivent en Europe.
- En 2004, la France comptait entre 43.000 et 65.000 femmes et fillettes mutilées ou menacées de l’être.
- Toutes les 15 secondes, une femme est excisée dans le monde. La région Nord – Pas-de-Calais fait partie des neuf régions françaises les plus touchées par les mutilations sexuelles féminines, compte tenu de la présence sur son territoire de populations originaires de pays pratiquant l’excision.

En France, environ 53.000 femmes sont donc excisées.
Chaque année, dans le Nord – Pas-de-Calais, 56.638 naissances sont enregistrées, dont 27.752 filles. La population nous intéressant correspond aux femmes en âge de procréer soit : 988.249 femmes entre 15 et 49 ans dans le Nord – Pas-de-Calais. (10.500.000 femmes à l’échelon national) L’estimation du nombre de femmes excisées dans le Nord – Pas-de-Calais se situe aux environs de 3.000.

Aux 988.249 femmes en âge de procréer dans le Nord – Pas-de-Calais correspondent 56.638 naissances par an, soit 171 femmes excisées mettant au monde un enfant par an, soit 14 par mois. (Chiffres démographiques au 1er janvier 2006 - INSEE)

Total NPdC Nord Pas de Calais
Naissances 56.638 36.858 19.780
Femmes 15-49 ans 988.249 643 332 344 917
Habitants 4 042 989 2 583 493 1 459 496
Femmes 2 085 959
Hommes 1 960 004

Durée de l’enquête : 1 mois.

Modalités : L’enquête de prévalence sur les mutilations sexuelles féminines dans le Nord – Pas-de-Calais se déroulera sur un mois et se limitera aux parturientes originaires de pays pratiquant l’excision. En salle de naissance, les sages-femmes procèderont à un premier repérage. Elles noteront dans un document communiqué à cet effet si la femme est mutilée ou non. En cas de doute, la question sera évoquée avec précaution avec la femme concernée (cf formation à la prise de parole sur ce thème). Dans le cas positif, il s’agira de recueillir les informations suivantes :
- Type de mutilation
- Année de naissance
- Pays de naissance de la femme (+ ethnie)
- Pays de naissance du père de la femme
- Pays de naissance de la mère de la femme
- Dernier niveau d’étude atteint
- Religion
- Code postal de résidence de la femme
- Parité / gestité
- Age gestationnel à l’accouchement (en semaines d’aménorrhée)
- Complications lors de l’accouchement (en lien potentiel avec la mutilation)
- Poids du nouveau né
- Commentaires

Pour ce faire, la sage-femme informera la femme sur le déroulement de l’enquête, et recueillera auprès d’elle ces informations. En cas de besoin, elle pourra s’appuyer sur le binôme référent qui pourra se déplacer et rencontrer la femme. Des documents d’information et de sensibilisation sur les mutilations sexuelles féminines seront remis à la femme le cas échéant.

Rôle du binôme médecin – psychologue référent :
- Réalisation du questionnaire
- Organisation et suivi de l’enquête
- Accompagnement des équipes (assistance téléphonique et visites)
- Si nécessaire, entretiens avec les femmes

2.2 Enquête « Violences conjugales »

En France, une femme meurt tous les 3 jours de violence conjugale. L’étude ENVEFF, réalisée en 2000, sur un échantillon de 7 000 femmes âgées de 20 à 59 ans et résidant hors institution en métropole, révélait déjà que près d’une femme sur dix avait subi des violences verbales, psychologiques, physiques ou sexuelles de la part de son conjoint ou d’un ex-conjoint.
Si l’on extrapole les résultats de cette étude, on peut considérer que 1.350.000 femmes sont confrontées à cette situation dans leur vie de couple, donc dans leur intimité. Ces violences peuvent être physiques, sexuelles, psychologiques ou économiques.
Les formes les plus visibles de violences conjugales sont celles conduisant les femmes dans les services d’urgences des hôpitaux. Mais ceci ne reflète qu’une partie infime de ces violences, comme le confirme le rapport de l’ENVEFF. A Nantes, à titre d’exemple, SOS Femmes reçoit environ 1000 appels téléphoniques de femmes victimes de violences par an, tandis que les urgences du CHU reçoivent moins de 20 femmes par an.
Ceci souligne deux nécessités :
- Améliorer le partenariat et la coordination entre professionnels de la santé des femmes et les professionnels des associations, de l’action sociale et de la justice
- Repérer et prendre en charge les formes invisibles de ces violences.

En France, dans la plupart des facultés de Médecine et les écoles de sages-femmes, aucun enseignement n’est dispensé sur ce sujet. D’où la difficulté pour repérer les signes d’appel, connaître les facteurs de risque, les facteurs déclenchant, être à l’écoute, et ensuite orienter, prendre en charge.
Contrairement à l’enquête sur les mutilations sexuelles féminines présentée précédemment, qui ne concerne que les femmes originaires de pays pratiquant l’excision, l’enquête sur les violences conjugales s’adresse aux femmes enceintes , de toutes origines, et de tous milieux socioculturels.
Il est préférable que l’enquête se déroule lors d’une consultation et non à ,l’accouchement, moment peu propice pour aborder la souffrance liées aux violences conjugales.
D’après l’enquête ENVEFF (2000), 10% des femmes interrogées étaient victimes de violences conjugales.

Notre enquête portant sur les femmes enceintes, cela représenterait proportionnellement chaque année 5.664 femmes victimes de violences sur les 56.638 femmes enceintes de la région le Nord – Pas-de-Calais, soit 109 par semaine.
Durée de l’enquête : 1 semaine.

Modalités : L’enquête de prévalence sur les violences conjugales dans le Nord – Pas-de-Calais se déroulera sur une semaine, et se limitera aux consultations d’obstétrique. En consultation, les sages-femmes ou les médecins aborderont la question des violences conjugales avec l’ensemble des patientes. Ils noteront dans un document communiqué à cet effet la réponse aux questions suivantes :
- Année de naissance :
- Avez-vous déjà été confrontée à une violence ? … physique (agressions physiques, coups, excision …)
… morale (insultes et menaces verbales, chantage affectif, harcèlement, etc.)
… sexuelle (attouchements, viols, autres pratiques sexuelles imposées, etc.)
- A quel moment de votre vie ?
… dans l’enfance
… à l’’adolescence
… durant la vie conjugale
- Est-ce une souffrance pour vous aujourd’hui ?
- Etes-vous aidée ou souhaiteriez-vous l’être ?


En cas de réponse positive, des documents d’information seront remis à la femme.

Rôle du binôme référent :
- Réalisation du questionnaire
- Réalisation des modalités de recueil de l’information
- Suivi de l’enquête
- Accompagnement des équipes
- Appui si nécessaire pour la prise en charge

3. Importance de la formation
La formation (voir point II.1) est primordiale pour permettre une prise en charge adaptée. En effet, des actions de prévention devront être engagées auprès des jeunes mamans mutilées sexuellement ayant eu une petite fille, et auprès des femmes victimes de violences conjugales pour leur prise en charge et leur orientation.

Quels en sont les public(s) cible(s) ?

Pour la formation
On dénombre d’après les données de la DRASS du Nord – Pas-de-Calais :
- 6.650 médecins généralistes, dont 4.494 dans la Nord et 2 156 dans le Pas-de-Calais
- 285 gynécologues-obstétriciens, dont 148 exclusivement salariés.
- 1.017 sages-femmes, dont 720 dans le Nord et 297 dans le Pas-de-Calais.

Soit 1.302 gynécologues-obstétriciens et sages-femmes à former pour la région
On estime une bonne pénétration de la formation si on touche 50% des professionnels soit environs 700 professionnels. Ce qui correspond à un taux de fréquentation de 20 personnes par sessions (36 sessions)

Combien de personnes en ont été bénéficiaires ?
Pour les enquêtes de prévalence :
Pour les violences conjugales :
Notre enquête portant sur les femmes enceintes, cela représenterait proportionnellement chaque année 5.664 femmes victimes de violences sur les 56.638 femmes enceintes de la région le Nord – Pas-de-Calais, soit 109 par semaine. Pour les mutilations sexuelles féminines : 3000 femmes dans le Nord Pas-de-Calais
Aux 988.249 femmes en âge de procréer dans le Nord – Pas-de-Calais correspondent 56.638 naissances par an, soit 171 femmes excisées mettant au monde un enfant par an, soit 14 par mois. (Chiffres démographiques au 1er janvier 2006 - INSEE)

Total NPdC Nord Pas de Calais
Naissances 56.638 36.858 19.780
Femmes 15-49 ans 988.249 643 332 344 917
Habitants 4 042 989 2 583 493 1 459 496
Femmes 2 085 959
Hommes 1 960 004

Quel est le lieu (ou quels sont les lieux) de réalisation de l’action ?

Métropole Lilloise : 10 maternités
-Centre Hospitalier d’Hazebrouck 59
-Centre Hospitalier d’Armentières 59
-Hôpital Jeanne de Flandre CHRU de Lille 59
-Pavillon du Bois (Lille) 59
-Centre Hospitalier de Tourcoing 59
-Clinique du Val de Lys (Tourcoing) 59
-Centre Hospitalier de Roubaix 59
-Groupe Hospitalier de l’Institut Catholique de Lille 59
-Maternité de Villeneuve d’Ascq 59
-Centre Hospitalier de Seclin 59

Artois : 9 maternités -Centre Hospitalier de Douai 59
-Clinique de Saint-Amé (Lambres-lez-Douai) 59
-Centre Hospitalier d’Arras 62
-Clinique Sainte-Barbe (Auchel) 62
-Centre Hospitalier de Béthune 62
-Clinique Anne d’Artois (Béthune) 62
-Centre Hospitalier de Lens 62
-Polyclinique de Riaumont (Liévin) 62
-Clinique Sainte-Catherine (Arras) 62

Littoral : 7 maternités -Centre Hospitalier de Dunkerque 59
-Polyclinique de Grande-Synthe 59
-Centre Hospitalier de Boulogne-sur-Mer 62
-Centre Hospitalier de Calais 62
-Centre Hospitalier de l’Arrondissement de Montreuil-sur-Mer (Rang du Fliers) 62
-Centre de la côte d’Opale (Saint-Martin Boulogne) 62
-Centre Hospitalier de Saint-Omer 59

Hainaut : 10 maternités -Centre Hospitalier de Valenciennes 59
-Polyclinique du Parc (Saint-Saulve) 59
-Centre Hospitalier de Denain 59
-Centre Hospitalier du Cateau 59
-Centre Hospitalier de Cambrai 59
-Polyclinique Sainte-Marie (Cambrai) 59
-Centre Hospitalier de Maubeuge 59
-Polyclinique du Val de Sambre (Maubeuge) 59
-Centre Hospitalier de Fourmies 59
-Centre Hospitalier de Condé -sur-l’Escaut 59

Population Cible : Soit 1.302 gynécologues-obstétriciens et sages-femmes pour la région

Quelle est la date de mise en œuvre prévue ?

Un séminaire de formation inaugural aura lieu le 11 décembre 2009 de 09h30 à 12h30. Il réunira différentes personnalités représentant l’Etat, la Région, l’Université, les professionnels de la Santé, de l’Action Sociale, de l’Education, de la Justice et des associations. Lors de ce séminaire, le comité de pilotage du projet sera créé, et une annonce sera faite à la presse. Le comité de pilotage validera l’organisation du projet mi-décembre 2009, et se réunira début juin pour étudier les premières analyses et préparer le colloque de restitution prévu pour décembre 2010.

Quelle est la durée prévue de l’action (précisez le nombre de mois ou d’années) ?

12 mois

Quels sont les indicateurs et les méthodes d’évaluation prévus pour l’action :

Le taux de remplissage des questionnaires des enquêtes de prévalence
Le nombre de participants aux sessions de formation
Le nombre de questionnaires recueillis lors des sessions de formation
L’ensemble des données sera centralisé par le CRMSF
La saisie informatique et l’analyse des données seront traitées par un organisme extérieur type : CRESGE, COPAS, CERIM….
La diffusion des résultats de l’analyse donnera lieu à l’établissement d’une note qui sera rendue publique (mise en ligne sur les sites internet des institutions impliquées, présentation lors du colloque de restitution, etc.).

Veuillez indiquer toute information complémentaire qui vous semblerait pertinente

Un colloque de restitution des résultats sera organisé à l’issue des 2 enquêtes d’évaluation, en décembre 2010. Seront conviés les représentants des professionnels de santé de la région (médecins et sages-femmes impliqués dans les enquêtes, mais aussi médecins généralistes, personnel des PMI, gynécologues, obstétriciens et sages-femmes libéraux), des associations, de l’Action Sociale, de la Justice, et de l’Education Nationale. Après une mise au point sur la situation du Nord – Pas-de-Calais, seront abordées des pistes de réflexion pour une meilleure prise en charge transversale type réseau des mutilations sexuelles féminines et des violences conjugales